² In de EuthanasieCode 2022 staat dat bij reversibel coma, reversibel verlaagd bewustzijn of irreversibel verlaagd bewustzijn met tekenen van lijden euthanasie soms wel mogelijk is. De SCEN-arts kan in dit geval zijn beoordeling baseren op informatie van de arts, de eventuele schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, het medisch dossier en informatie van anderen. Zijn oordeel over het lijden van de patiënt zal de SCEN-arts moeten baseren op zijn eigen observatie, het patiënten journaal en de mondelinge informatie van de arts maar ook op informatie van anderen, zoals specialistenbrieven en informatie van naasten of verzorgenden.

³ In de EuthanasieCode 2022 staat dat er doorgaans aanleiding is voor raadpleging van een tweede onafhankelijke arts met specifieke deskundigheid. Als het voor de patient bezwaarlijk is om twee artsen te zien, dan kan er volgens de EuthanasieCode 2022 ook gekozen worden voor één SCEN-arts met specifieke deskundigheid.

⁴ In de EuthanasieCode 2022 staat dat deze second opinion ook gedaan kan worden door een SCEN-arts psychiater, waardoor er één onafhankelijk deskundige wordt geraadpleegd.

⁵ Volgens de EuthanasieCode 2022 hoeft de consultatie niet door een SCEN-arts psychiater gedaan te worden als de uitvoerend arts geen psychiater is, mits er eerder een beoordeling door een onafhankelijk psychiater heeft plaatsgevonden. De RTE heeft in dergelijke situaties procedures ook als zorgvuldig beoordeeld, als de SCEN- arts een collega SCEN-arts psychiater raadpleegt.

4.6 Consultatie bij mensen met dementie

In de vroege fase van dementie is een patiënt veelal wilsbekwaam ten aanzien van een euthanasieverzoek en woont hij meestal nog thuis. Het lijden kan in deze fase bestaan uit huidig lijden, maar ook uit angst voor verlies van autonomie en lijden in de toekomst. Deze aspecten moeten worden meegewogen in de beoordeling van de SCEN-arts. Zie hiervoor ook het KNMG-standpunt Beslissingen rond het levenseinde. De SCEN-arts besteedt in de vroege fase van dementie met name aandacht aan de wilsbekwaamheid van de patiënt ter zake het euthanasieverzoek en of hij het verzoek weloverwogen heeft gedaan. Als de SCEN-arts twijfelt over de wilsbekwaamheid, adviseert hij de arts om de wilsbekwaamheid te laten beoordelen door een onafhankelijke deskundige (zoals een specialist ouderengeneeskunde of klinisch geriater).

In de late fase van dementie -ook wel vergevorderde dementie genoemd- is de patiënt geheel afhankelijk van anderen. In deze fase wordt de patient veelal wilsonbekwaam bevonden ter zake het euthanasieverzoek. In deze situatie kan euthanasie alleen plaatsvinden op basis van een schriftelijk euthanasieverzoek dat door de patiënt zelf is opgesteld toen die nog wilsbekwaam was (artikel 2 lid 2 van de euthanasiewet). Meer informatie over waar het schriftelijk euthanasieverzoek moet voldoen staat in het KNMG-standpunt Beslissingen rond het levenseinde en de checklist schriftelijke wilsverklaring. Daarnaast moet voldaan zijn aan de overige zorgvuldigheidseisen, zoals actueel en waarneembaar lijden.

Volgens het KNMG-standpunt Beslissingen rond het levenseinde moet voorafgaand aan de consultatie door de SCEN-arts bij deze patiënten, altijd een ter zake deskundige onafhankelijke arts zijn geraadpleegd die de arts adviseert over de vraag of voldaan is aan de zorgvuldigheidseisen.³ De SCEN-arts gaat na of deze onafhankelijke deskundige is geraadpleegd en wijst de arts zo nodig op dit vereiste.

De SCEN-arts moet de patiënt persoonlijk zien en zich, hoewel dit in de praktijk mogelijk lastig is, inspannen om met de patiënt te communiceren. Naast de eigen observaties zal de SCEN-arts ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn consultatieverslag te maken. Daarbij gaat het om het medisch dossier, specialistenbrieven, het schriftelijke euthanasieverzoek, mondelinge informatie van de arts, naasten en/of verzorgenden, en het oordeel van de geraadpleegde onafhankelijke deskundige. Bij een patiënt met vergevorderde dementie wordt geadviseerd dat de SCEN-arts, gezien de specifieke dilemma’s die zich kunnen voordoen, in het consultatieverslag ook aandacht besteedt aan de medisch-technische uitvoering van de euthanasie.

4.13 Consultatie bij orgaandonatie na euthanasie

Het komt voor dat een patiënt die een euthanasieverzoek doet, ook de wens heeft om na de euthanasie organen te doneren. Omdat de organen kort na de euthanasie moeten worden uitgenomen, zal het overlijden in een daartoe aangewezen ziekenhuis moeten plaatsvinden. Als de SCEN-arts door de arts of de patiënt op de hoogte is gesteld van het feit dat de patiënt na de euthanasie mogelijk de organen wil doneren, is het van belang om te beoordelen of het verzoek om euthanasie niet (mede) wordt ingegeven door de mogelijkheid van orgaandonatie. De SCEN-arts besteedt dan extra aandacht aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Zie Richtlijn Orgaandonatie na euthanasie | Nederlandse Transplantatie Stichting

4.12 Consultatie bij duo-euthanasie

Het komt voor dat een (echt-)paar gezamenlijk om euthanasie vraagt. Voor beide verzoeken moet dan  afzonderlijk worden bekeken of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Het is raadzaam om in een dergelijke situatie te bezien of beide verzoeken separaat kunnen worden beoordeeld en uitgevoerd. Aangezien een echtpaar meestal dezelfde huisarts heeft, veronderstelt dit dat er een andere arts betrokken wordt die één van de euthanasieverzoeken in overweging neemt. In ieder geval moeten er twee verschillende SCEN-artsen worden geraadpleegd, die beiden individueel met de verschillende partners spreken in het kader van de formele consultatie. Dit is nodig om te waarborgen dat iedere casus afzonderlijk wordt beoordeeld en om te voorkomen dat de partners druk uitoefenen op elkaar en op de uitvoerend arts. Het is hierbij extra van belang dat de SCEN-arts zonder andere aanwezigen met de patiënt spreekt.

Het is toegestaan dat de beide SCEN-artsen voorafgaand aan de consultatie met elkaar contact hebben, maar alleen om de tijdstippen van de bezoeken met elkaar af te stemmen.

Na de consultatie kunnen beide SCEN-artsen contact met elkaar opnemen wanneer er twijfels zijn of het verzoek vrijwillig en weloverwogen is, mits er toestemming is van beide patiënten voor het delen van de medische gegevens. De uitwisseling beperkt zich tot die gegevens die nodig zijn voor de beoordeling van het verzoek.

4.11 Consultatie bij mensen met stapeling van ouderdomsaandoeningen

Veel ouderen hebben verschillende aandoeningen die op zichzelf niet levensbedreigend zijn, maar hen wel kwetsbaar maken. Eén of een optelsom van meerdere van deze aandoeningen en daarmee samenhangende klachten kan een oorzaak zijn van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Het lijden en de ondraaglijkheid ervan kan samenhangen met zaken als levensgeschiedenis, persoonlijkheid en draagkracht. In dat geval is euthanasie mogelijk, mits het lijden mede een medische grondslag heeft. Daarbij is het niet vereist dat er sprake is van een ernstige (levensbedreigende) medische aandoening.

Omdat in een dergelijke situatie het medisch lijden niet altijd zichtbaar aanwezig is, kan met name de beoordeling van de ondraaglijkheid van het lijden en het bestaan van redelijke alternatieven complex zijn. De SCEN-arts zal in deze situaties met name moeten beoordelen of de arts zich voldoende in de situatie van de patiënt heeft verdiept om tot de conclusie te kunnen komen dat het lijden voor deze patient ondraaglijk is en er geen redelijke alternatieven zijn om het lijden te verlichten.

4.10 Consultatie bij minderjarige patiënten

Ook minderjarigen van 12 jaar of ouder kunnen in aanmerking komen voor euthanasie. Voorwaarde is dat de minderjarige in staat is tot een redelijke waardering van de eigen belangen. Voor minderjarigen van 12 tot 16 jaar is de instemming van de ouder(s) met gezag of van de voogd vereist. Bij minderjarigen van 16 tot 18 jaar is wel betrokkenheid van de ouder(s) of voogd nodig, maar geen instemming. In de praktijk zal de euthanasie vrijwel altijd plaatsvinden op basis van overeenstemming tussen de arts, de minderjarige en diens ouder(s) of voogd.

De SCEN-arts besteedt in deze situatie met name aandacht aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van de minderjarige. Bij twijfels hierover raadpleegt de arts een deskundige, zoals een kinderpsychiater. Zoals ook in andere situaties de norm is, is het ook hier van belang dat de SCEN-arts de minderjarige patiënt onder vier ogen spreekt.

4.9 Consultatie bij mensen met combinatie van somatische en psychische aandoeningen

Het komt voor dat vooral somatische aandoeningen de lijdensdruk van de patiënt veroorzaken en dat de patiënt daarnaast een psychische stoornis heeft (comorbiditeit). Deze stoornis kan bijdragen aan de door de patiënt ervaren lijdensdruk. Bij twijfel of de psychische aandoening van invloed is op de vrijwilligheid en de weloverwogenheid van het euthanasieverzoek of dat de psychische aandoening van invloed is op het ondraaglijk en uitzichtloos lijden, moet de SCEN-arts de arts adviseren om een onafhankelijk psychiater te raadplegen over de resterende redelijke behandelmogelijkheden, diagnose(n) en de wilsbekwaamheid. Als er een psychiater is geraadpleegd besteedt ook de SCEN-arts in het verslag extra aandacht aan deze onderdelen. Als er geen psychiater is geraadpleegd beschrijft de SCEN-arts de afweging die door de arts die is gemaakt om dit niet te doen.

4.8 Consultatie bij mensen met een psychische stoornis

Ook lijden dat voortkomt uit een psychische stoornis kan uitzichtloos en ondraaglijk lijden zijn, zoals bedoeld in de euthanasiewet. Wanneer sprake is van een euthanasieverzoek bij een patiënt die lijdt aan een vastgestelde psychische stoornis, raadpleeg dan de NVvP-richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis.

De beoordeling van een euthanasieverzoek van mensen met een psychische stoornis is doorgaans complex en vraagt extra behoedzaamheid, zowel van de arts als van de SCEN-arts. Een doodswens van een patiënt met een psychische stoornis kan een symptoom zijn van de psychiatrische ziekte. De ziekte kan ook de oordeelsvorming van de patiënt, en daarmee de wilsbekwaamheid ter zake, (ernstig) beïnvloeden. Dit kan het moeilijk maken om te bepalen of voldaan wordt aan de zorgvuldigheidseisen, zoals de eis dat het verzoek weloverwogen en vrijwillig moet zijn. Ook kan het soms moeilijk zijn om te bepalen of er geen andere redelijke alternatieven zijn om het lijden te verlichten.

De SCEN-arts gaat na of de arts zich heeft gehouden aan de NVvP-richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis en wijst de arts nadrukkelijk op deze richtlijn. Een van de onderdelen daarvan is dat de arts een onafhankelijke psychiater (in het kader van een second opinion) heeft geraadpleegd. Deze onafhankelijke psychiater doet uitspraak over de aanwezigheid van resterende redelijke behandelmogelijkheden, diagnose(n) en de wilsbekwaamheid. Na deze second opinion volgt de consultatie door de SCEN-arts.⁴ Is de uitvoerend arts een psychiater, dan kan een reguliere SCEN-arts de consultatie uitvoeren. Als de uitvoerend arts geen psychiater is, dan stelt de richtlijn dat de consultatie gedaan moet worden door een SCEN-arts psychiater.⁵ De SCEN-arts besteedt in het verslag ook extra aandacht aan de resterende redelijke behandelmogelijkheden, diagnose(n) en de wilsbekwaamheid.

4.7 Consultatie bij mensen met een verstandelijke beperking

Hoewel euthanasie bij mensen met een (licht) verstandelijke beperking zelden voorkomt, is het niet uitgesloten dat zij een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek doen en dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Een SCEN-arts beoordeelt een verzoek van een patiënt met een verstandelijke beperking met extra behoedzaamheid. Hij besteedt daarbij bijzondere aandacht aan de wilsbekwaamheid en de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Als de SCEN-arts twijfelt over de wilsbekwaamheid, adviseert hij de arts om de wilsbekwaamheid te laten beoordelen door een onafhankelijke deskundige (zoals een arts voor verstandelijk gehandicapten). Zie Omgaan met vragen om levensbeëindiging bij wilsonbekwame mensen met een verstandelijke beperking: een handreiking. Zoals ook in andere situaties de norm is, is het ook hier van belang dat de SCEN-arts de patiënt zonder andere aanwezigen spreekt.

4.5 Consultatie bij coma of verlaagd bewustzijn

Het kan voorkomen dat een patiënt in coma raakt of in een toestand van verlaagd bewustzijn belandt. Gebeurt dit voordat het bezoek van de SCEN-arts heeft plaatsgevonden, dan is euthanasie volgens de KNMG-richtlijn Euthanasie bij een verlaagd bewustzijn niet mogelijk omdat de SCEN-arts niet meer kan vaststellen of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.²

Als de coma of het verlaagde bewustzijn is ontstaan nadat de patiënt de arts heeft verzocht om euthanasie én de SCEN-arts is op bezoek geweest, dan is euthanasie wel mogelijk mits sprake is van reversibel coma, reversibel verlaagd bewustzijn of irreversibel verlaagd bewustzijn met tekenen van lijden.

4.4 Consultatie bij druk van arts, patiënt of naasten

Een SCEN-arts kan onredelijke druk ervaren van de arts, de patiënt of naasten van een patiënt, bijvoorbeeld om een consultatie snel uit te voeren zonder dat sprake is van urgentie. Het is dan raadzaam een stap terug te zetten en te reflecteren op de ervaren druk en het verzoek van arts, patiënt en/of naasten. Ook kan de SCEN-arts hierover overleggen met een collega SCEN-arts.

Het is van belang dat de SCEN-arts zijn oordeel kan uitbrengen voordat de arts aan de patiënt toezeggingen doet over de uitvoering van de euthanasie. Als de arts voorafgaand aan de consultatie al een toezegging heeft gedaan, bijvoorbeeld door het afspreken van de datum en het tijdstip van de euthanasie, kan dat een negatieve invloed hebben op de mogelijkheden voor een kwalitatief goede consultatie. Dit omdat zo’n toezegging onterechte verwachtingen kan scheppen en de SCEN-arts in een lastige positie kan brengen.

4.3 Meerdere consultaties bij één patiënt

Het kan voorkomen dat de arts een tweede SCEN-arts raadpleegt, bijvoorbeeld als de arts niet tevreden is over de kwaliteit van het eerste consultatieverslag. Dan geldt dat de tweede SCEN-arts de beschikking moet krijgen over het oordeel van de eerste SCEN-arts. Soms komt het ook voor dat één SCEN-arts meerdere consultaties uitvoert bij één patiënt omdat sprake is van veranderde omstandigheden of ontwikkelingen waardoor het consultatieverslag niet meer actueel is.

Meerdere consultaties bij één patiënt kunnen ook aan de orde zijn na een negatief oordeel van de eerste SCEN-arts. Geeft de SCEN-arts aan dat er naar zijn mening niet voldaan is aan alle zorgvuldigheidseisen en is de arts het daar niet mee eens, dan kan de arts een tweede onafhankelijke SCEN-arts raadplegen. Deze SCEN-arts moet ook de beschikking krijgen over het oordeel van de eerste SCEN-arts. Brengt ook de tweede SCEN-arts een negatief oordeel uit, dan moet de arts zich beraden op de vraag of het wel verantwoord is om de euthanasie uit te voeren. Het is niet professioneel verantwoord om net zo vaak een nieuwe SCEN-arts te raadplegen tot een positief oordeel is verkregen.

4.2 Vroege consultatie

Een vroege consultatie is een consultatie die op een vroeg moment wordt uitgevoerd als het vermoeden bestaat dat (nog) niet aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen wordt voldaan, maar er goede gronden zijn om de patiënt te zien en een schriftelijk consultatieverslag op te stellen. Goede gronden kunnen bijvoorbeeld zijn dat het lijden van de patiënt nog niet ondraaglijk is, maar de arts op grond van de diagnose en prognose voorziet dat de patiënt snel (cognitief) achteruit gaat, verwacht dat het lijden snel zal verergeren of verwacht dat het vermogen tot communicatie als gevolg van de aandoening zal verslechteren. Het is aan de SCEN-arts – in overleg met de arts – om in te schatten of een vroege consultatie zinvol is of dat beter gewacht kan worden.

De SCEN-arts kan bij een vroege consultatie een oordeel geven dat nu nog niet aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan, maar dat bij – omschreven en min of meer voorspelbare – veranderde omstandigheden wel aan de zorgvuldigheideisen kan worden voldaan.

Bij een vroege consultatie met een dergelijk oordeel is het noodzakelijk dat er (telefonisch) vervolgcontact plaatsvindt tussen de SCEN-arts en de arts en dat het consultatieverslag aangevuld wordt. De arts geeft weer wat er veranderd is in de tussenliggende periode en waarom nu wel aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. De SCEN-arts vult dit vervolgens aan in het consultatieverslag. Als de toestand van de patiënt het toelaat, neemt de SCEN-arts contact op met de patiënt om de bevindingen van de arts te toetsen. Ook dit kan telefonisch. Het kan ook nodig zijn dat de SCEN-arts de patiënt nogmaals bezoekt. Bijvoorbeeld om zelf te beoordelen of sprake is van ondraaglijk lijden of om zelf vast te stellen of het verzoek vrijwillig en weloverwogen is gedaan.

Het kan voorkomen dat de eerder geraadpleegde SCEN-arts niet beschikbaar is, bijvoorbeeld wegens ziekte of vakantie. Of dat de SCEN-arts niet meer onafhankelijk genoeg is ten opzichte van arts of patiënt. In dat geval moet een vervolgconsultatie uitgevoerd worden door een andere SCEN-arts. Deze nieuwe SCEN-arts bezoekt de patiënt en stelt zelf een nieuw verslag op.

4.1 Consultatie bij wisseling van uitvoerend arts

Als een andere arts de uitvoering van euthanasie overneemt, moet deze arts zelf tot de overtuiging komen dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Gebeurt dit nadat consultatie met de SCEN-arts heeft plaatsgevonden, dan is het nodig dat er contact wordt opgenomen met de SCEN-arts die de eerdere consultatie heeft uitgevoerd.

Vervolgens gelden de volgende stappen:

• De SCEN-arts gaat na of hij onafhankelijk is ten opzichte van de nieuwe uitvoerend arts. Wanneer dit niet het geval is, moet een andere SCEN-arts een nieuwe consultatie uitvoeren.

• Als de SCEN-arts onafhankelijk is, dan onderzoekt de SCEN-arts of de arts zelf tot de conclusie is gekomen dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Dit kan bijvoorbeeld blijken uit gesprekken die deze arts heeft gevoerd met de patiënt.

• Als de arts zelf tot de conclusie is gekomen dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan, vraagt de SCEN-arts na of er sprake is van veranderde onvoorziene omstandigheden of ontwikkelingen bij de patiënt waardoor het consultatieverslag niet meer actueel is. Als het consultatieverslag niet meer actueel is, verricht de SCEN-arts een nieuwe consultatie. Als het consultatieverslag nog wel actueel is of er sprake is van omschreven en min of meer voorspelbare veranderingen, kan de SCEN-arts volstaan met een addendum op het bestaande consultatieverslag. Een nieuw bezoek aan de patiënt is dan niet nodig. In dit addendum voegt de SCEN-arts de naam van de nieuwe uitvoerend arts toe en beschrijft de SCEN-arts hoe hij tot de conclusie is gekomen dat deze arts zelf tot de overtuiging is gekomen dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.